L'augmentation rapide des dépenses de santé - elles absorbaient 11 % du PIB des Etals-Unis en 1984, soit plus que dans tout autre pays industrialisé - a entrainé d'importants changements des dispositifs institutionnels utilisés pour fournir ce service vital. Les chaines commerciales d'hôpitaux ont repris des hôpitaux publics et associatifs, les centres de soins urgents adaptés A  la demande du marché détournent la clientèle des hôpitaux et des cabinets médicaux, la chirurgie de ville supte certains traitements hospitaliers, la gestion d'hôpitaux entiers est confiée A  des contractants, des activités hospitalières ont été démantelées et certaines d'entre elles déléguées A  des contractants, les centres de dialyse rénale se sont multipliés, les soins A  domicile assurés par des contractants raccourcissent les séjours hospitaliers, les organisations de médecine préventive passent des contrats visant A  garder les gens en bonne santé au lieu de se contenter de les soigner quand ils sont malades, et les hôpitaux pratiquent une intégration vers l'amont en vendant des polices d'assurance maladie. En outre, les principes de remboursement de Medicare et Medicaid éluent, A  l'égard des patients aussi bien que des hôpitaux. De ces turbulences sortira peut-AStre un système de santé de type commercial, qui pourrait AStre une élution heureuse. Hormis tous ces changements, on se rend compte de l'importance de l'autoproduction au fur et A  mesure que les gens apprennent A  mieux manger, A  faire plus de sport et A  moins fumer.
La présente section est consacrée A  la privatisation appliquée aux hôpitaux (généraux, relevant de l'administration des anciens combattants ou militaires), aux services d'ambulance, aux maisons de repos, A  l'assurance maladie (y compris Medicare) et au ning familial.

LES HA”PITAUX GéNéRAUX

Les sociétés hospitalières se développent rapidement en achetant ou en louant des hôpitaux publics et associatifs, ou en prenant en charge leur gestion. Ce phénomène résulte d'une élution des esprits. Les soins hospitaliers étaient A  l'origine considérés comme un acte de bienfaisance, relevant en quelque sorte du deir de charité plutôt que de l'activité économique, et donc relativement A  l'abri des contraintes imposées par la limitation des ressources. Pour des fournisseurs qui plaA§aient toujours le cœur au-dessus des coûts, il était impensable de traiter la santé comme un bien de consommation. Néanmoins, cependant qu'on s'apercevait de l'universalité des lois économiques et que les dépenses s'enlaient, l'idée des hôpitaux A  but lucratif capables de fournir des soins de qualité A  un prix raisonnable fit son chemin : le - commerce - hospitalier et l'- industrie - de la santé étaient nés. Joseph Califano, Jr., ancien ministre de la Santé, de l'éducation et de l'Aide sociale, qui a longtemps plaidé pour une intervention massive du gouvernement en matière de santé et pour une maitrise des dépenses médicales par les pouirs publics, a fini par s'aperceir que - la clé de la maitrise des dépenses de santé est un secteur privé dynamique () dans un monde averti, varié, concurrentiel où des acheteurs professionnels feeux des assurances maladie] rechercheront des soins de haute qualité A  des prix bien plus bas32 -.
A€ présent, la concurrence fleurit et, apparemment, cela marche. Les hôpitaux rivalisent pour devenir - fournisseurs privilégiés - des caisses d'assurance maladie des gros employeurs. Les chaines d'hôpitaux commerciaux, qui ont repris 180 hôpitaux publics entre la fin des années 1970 et l'année 1984, et qui possédaient alors 20 % des lits d'hôpital du pays, se font une concurrence intensive. Ils doivent faire face A  une pression concurrentielle supplémentaire de la part d'entreprises qui proposent de gérer sous contrat des services spécifiques au sein des hôpitaux publics et associatifs. Un sondage a montré que plus de 5 000 services hospitaliers étaient individuellement gérés par 84 contractants extérieurs. Les fonctions les plus communément déléguées étaient, par ordre décroissant, l'entretien quotidien, la restauration, les urgences, la gestion et l'entretien du matériel, la thérapie pulmonaire, la pharmacie, la blanchisserie et le traitement de l'information33. A€ l'instar de bien d'autres, le service hospitalier peut AStre réduit A  ses composants individuels et chacun de ceux-ci assuré au moyen d'un dispositif différent.
Les avantages attendus des hôpitaux A  but lucratif, par aison avec les hôpitaux publics ou associatifs, sont : 1) la capacité A  financer la modernisation des locaux et les nouvelles technologies (car, A  la différence des hôpitaux publics, ils n'ont pas besoin de l'accord des électeurs pour émettre des obligations et, A  la différence des hôpitaux associatifs, ils ont largement accès aux marchés de capitaux) ; 2) une plus grande efficience, grace A  l'adaptation des effectifs, A  l'informatisation et aux achats en gros ; 3) une aptitude A  attirer de nouveaux médecins ; 4) assez de souplesse pour fournir de nouveaux services.
Les coûts respectifs des hôpitaux publics, privés et associatifs font l'objet de quelques désaccords. Des études basées sur les chiffres fournis aux administrations gouvernementales en Californie, au Texas et en Floride indiquent que les dépenses des chaines d'hôpitaux appartenant A  des investisseurs excèdent de 8 % les données ables des hôpitaux sans but lucratif. Un examen plus attentif révèle cependant que si le coût unitaire d'une journée d'hospitalisation individuelle est plus élevé, les coûts par admission sont en gros ables, ce qui reflète une durée de séjour inférieure dans les hôpitaux privés, bien que les caractéristiques des patients soient similaires34. De plus, on remarque que les chiffres des recettes totales (provenant des patients et des donateurs) par journée et par admission étaient plus élevés que pour ceux A  capitaux privés ; par conséquent, et contrairement aux attentes de certains, les hôpitaux associatifs sans but lucratif faisaient en réalité plus de bénéfices35. L'Académie nationale des sciences a é au cours d'une vaste étude les hôpitaux commerciaux et les hôpitaux privés sans but lucratif. Si elle n'a pas constaté de différence dans la qualité des soins, elle a découvert que les prix de revient des premiers étaient jusqu'A  10 % plus élevés, ce qui reflétait en partie leurs charges fiscales et la nécessité d'amortir des investissements matériels plus récents36. Mais les impôts payés par les hôpitaux A  but lucratif devraient AStre considérés comme des rabais consentis au public et donc soustraits des coûts bruts ; de plus, un investissement plus récent signifie des installations plus neuves et un équipement plus moderne, ce qui fait que les deux types d'hôpitaux ne sont pas pleinement équivalents (on a lA , en somme, une mesure de performance par les consommations plutôt que par les résultats). Ces deux ajustements réduiraient cette petite différence de coûts, et peut-AStre mASme l'inverse-raient-ils.
Une question plus fondamentale doit AStre équée. Toute analyse basée sur des données fournies pour répondre A  une obligation de publicité de routine doit AStre considérée avec de profondes réserves en raison de l'extrASme variabilité des évaluations et des procédures comples, particulièrement pour les institutions publiques37. On ne dispose pas encore d'une étude définitive sur la question.
On a cependant publié A§A  et lA  des études de cas qui font état de succès aussi bien que d'échecs38. Beaucoup de responsables locaux sont farables A  la privatisation de leurs hôpitaux publics, qui les débarrasse d'une activité structurcllcment déficitaire et débouche sur une amélioration des installations et équipements matériels - donc, peut-on supposer, sur une amélioration des soins médicaux dispensés A  la collectivité - en l'absence de toute dépense publique. On dispose enfin d'un compte rendu limité ant certains services dans des hôpitaux associatifs et communaux. Le service du contrôleur de l'état de New York a étudié la productivité respective des unités de radiologie et des laboratoires de développement des radiographies dans les hôpitaux sans but lucratif des deux types, associatif et communal. L'étude a montré que la productivité était de 33 % supérieure dans l'unité de rayons X de l'hôpital associatif et que les prix de revient du développement étaient supérieurs de 84 % dans le laboratoire municipal39.
On s'est inquiété de ce que l'achat d'hôpitaux universitaires par des chaines A  but lucratif pourrait entrainer une réduction des fonctions de recherche et d'enseignement, qui passeraient après la distribution de dividendes aux investisseurs. A€ priori, cette crainte ne semble pas fondée. Une grande chaine hospitalière investirait dans une unité d'enseignement et de recherche pour une raison identique A  celle qui pousse AT&T et IBM A  investir dans les Bell Laboratories et le Watson Research Centcr, c'est-A -dire pour attirer les meilleurs professionnels, mettre au point les meilleurs procédés, garder le leadership de leur secteur et assurer leurs bénéfices A  long terme. Cette inquiétude A  courte vue est le fait de gens ignorants des autres domaines, qui considèrent la médecine comme une activité originale et sans point de aison avec d'autres activités uées A  la satisfaction des besoins sociaux.
Quand un hôpital, public ou associatif, est privatisé, on s'inquiète particulièrement de sair s'il continuera A  admettre les indigents et les patients qui ont besoin de soins coûteux, supposant beaucoup de personnel. Il y a dans certains états des gens pas assez pauvres pour air droit A  l'aide médicale (Medicaid) mais trop pauvres pour payer leur note d'hôpital. Pour appuyer ou pour rejeter les accusations concernant le traitement des malades indigents par les hôpitaux A  but lucratif, on fait état de cas tantôt positifs et tantôt négatifs. Une étude sur cette question, effectuée par un organisme neutre, a découvert que les chaines hospitalières et les hôpitaux associatifs fournissaient aux pauvres un mASme lume de soins gratuits, soit environ 4 % de leurs recettes brutes40. La création d'un fonds pour le traitement des patients indigents, alimenté par des contributions provenant de l'hôpital privé et du gouvernement d'un état, d'un comté ou d'une localité a permis d'obtenir de bons résultats. Selon le schéma de classification du chapitre 4, on peut y ir un dispositif de subvention (une aide au producteur). Comparée au bon de fourniture, la subvention a l'avantage d'exiger relativement peu de traitements administratifs. De plus, en orientant le financement vers un hôpital particulier, une subvention a pour effet de rationner les soins médicaux et d'en réduire le coût pour le gouvernement puisque ce dernier évite de subventionner la totalité de ses administrés éligibles. Est-ce une bonne ou une mauvaise politique, cela est matière A  discussion.
Les bons de fourniture attribués aux consommateurs étant généralement préférables aux subventions attribuées aux producteurs, n'y a-t-il pas un moyen de les utiliser pour les soins médicaux ? Il faut bien ir que les sectiunes d'immatriculation A  Medicare et A  Medicaid ne sont pas vraiment des bons de fourniture ; ce sont essentiellement des sectiunes de crédit non plafonné que leur détenteur peut utiliser A  lonté, sachant que (mis A  part un ticket modérateur qui reste A  sa charge) les factures seront adressées A  quelqu'un d'autre. Nous ans vu au chapitre 5 que les bons de fourniture, mASme quand leur valeur est plafonnée, comme dans les cas des bons d'alimentation ou des bons de logement, conviennent mal A  l'achat direct de soins médicaux. Il a cependant été proposé d'y recourir pour permettre aux pauvres de souscrire des polices d'assurance maladie ; ce serait une bonne faA§on de subventionner les soins médicaux aux nécessiteux en évitant l'incitation A  la dépense que constituent Medicare et Medicaid.

LES HA”PITAUX DE L'ADMINISTRATION DES ANCIENS COMBATTANTS
On dispose d'autres aisons entre hôpitaux publics et privés. La commission Grace a examiné en détail les hôpitaux de l'administration des anciens combattants. Elle a découvert qu'ils étaient hautement inefficients A  plus d'un titre, qu'on les e aux hôpitaux A  but lucratif ou A  ceux sans but lucratif. Pour commencer, leurs coûts de construction s'étageaient de 153 000 A  320 000 dollars par lit au lieu de 97 000 A  140 000 dollars pour les hôpitaux sans but lucratif. En outre, pour des programmes de construction de taille able, l'administration des anciens combattants consacrait A  son équipe administrative de suivi de la construction seize fois plus de salariés que la Hospital Corporation of America, la plus importante organisation hospitalière privée. Ses frais d'exploitation étaient aussi plus élevés : 78 % de plus pour les soins médicaux et 48 % pour les soins chirurgicaux par rapport aux hôpitaux sans but lucratif dépendant d'écoles de médecine. L'administration fait valoir que ses malades ne se répartissent pas de la mASme faA§on, mais, après correction, les chiffres montrent encore que ses dépenses sont supérieures de 16 %-.
La durée du séjour, beaucoup plus longue, en moyenne 27,3 jours en 1981 contre 7,2 jours dans les hôpitaux privés, contribue au niveau plus élevé des coûts. On ne sait pas bien quelle fraction de l'excédent de durée tient A  des raisons médicales plutôt qu'A  un impératif administratif d'occupation des lits. Autre facteur de coûts, le niveau de stocks est supérieur de 33 A  50 % A  celui habituellement constaté dans les hôpitaux privés. Les achats de l'administration des anciens combattants sont aussi relativement inefficients ; 58 % de ses fournitures seulement proviennent de contrats nationaux (et le reste d'achats locaux), contre environ 80 % pour les organisations hospitalières privées. Cela donne A  penser que l'administration achète sans se soucier de faire des économies d'échelle.
En résumé, bien que ces aisons chiffrées soient informatives plus que concluantes, elles ont conduit la commission A  recommander que l'administration des anciens combattants renonce graduellement A  construire des hôpitaux et confie contractuellemcnt ses services de gestion hospitalière au secteur privé, A  titre d'essai. Cela dégagerait 1,4 milliard de dollars d'économies en l'espace de trois ans42.

LES HA”PITAUX MILITAIRES

On peut dire que le système de santé le plus monopoliste des états-Unis est celui de l'armée. En pratique, le personnel sous les drapeaux et les personnes A  leur charge ne peuvent s'adresser qu'aux hôpitaux militaires. Les résultats n'ont rien de rassurant. Une série de scandales a révélé un manque de vérification des références des médecins lors de leur intégration aux équipes hospitalières, des impostures, des fautes professionnelles, un taux anormal de décès parmi les opérés de certains chirurgiens incompétents et une fréquence des complications périnatales double de la moyenne nationale. La situation est si grave que le Pentagone a annoncé qu'il allait contracter avec des médecins du secteur privé pour qu'ils surveillent les faA§ons de faire des médecins fonctionnaires dans ces hôpitaux publics43. Il semble qu'on n'ait pas d'autre choix que de conserver et d'améliorer ce système hospitalier. Néanmoins, ces expériences malheureuses devraient ramener A  la dure réalité ceux qui présument inconsidérément qu'on peut toujours faire confiance aux monopoles publics pour agir au mieux de l'intérASt public.

LE SERVICE D'AMBULANCE
Le service d'ambulance comprend plusieurs fonctions principales : les soins médicaux d'urgence sur place, les transports d'urgence vers un hôpital et les transports non urgents vers ou A  partir d'un hôpital. Une étude a montré que 25 % des villes américaines confiaient contractuel-lement le service d'ambulance A  des firmes privées, et que 11 % passaient contrat avec des organismes non commerciaux et des associations locales (ir leau 4.3). La pratique se développe, et il y a aux états-Unis plus de huit cents sociétés d'ambulances privées, dont le chiffre d'affaires dépasse 1,5 milliard de dollars44. (Ce chiffre englobe le chiffre d'affaires dû A  des contrats et celui dû au transport commercial non urgent de particuliers.)
La croissance de la contractualisation est justifiée par une réduction des dépenses : les contractants coûtent moins cher que les services municipaux de secours d'urgence classiques, qui ont souvent tendance A  dépAScher un camion de pompiers avec six hommes, dont un seul secouriste qualifié. 11 reste cependant A  effectuer une étude ative de ce service qui ferait autorité.

LES MAISONS DE REPOS
Avec le vieillissement de la population, plus de gens que jamais auront besoin de se faire soigner dans des maisons de repos. Il en existe de différentes sortes : comment se ent-elles ? Une élude du National Center for Health Statistics (Centre national pour les statistiques de santé) a montré que les maisons de repos sans but lucratif, qu'elles soient publiques ou associatives, facturent 13 % de plus que les maisons de repos commerciales. Ces dernières semblent parvenir A  de meilleurs résultats grace A  un taux d'occupation des lits plus élevé et A  un moins grand nombre de salariés par lit, bien que la proportion des patients qui les quittent vivants (mesure - brutale, certes - de qualité ou d'efficacité) soit identique A  celle des autres maisons de repos. On ne peut cependant exclure la possibilité que les patients des maisons gérées par le gouvernement aient été plus malades lors de leur admission. Il est possible que les maisons sans but lucratif assurent des services meilleurs ou plus étendus, note l'économiste chargé de l'étude, mais - il se peut tout simplement qu'elles soient un peu moins efficaces45 -.
Une étude sur les maisons de repos gérées par l'administration des anciens combattants a révélé que le coût moyen par journée de pensionnaire était de 83 % supérieur au coût de soins ables prodigués A  des patients similaires placés par la mASme administration dans des maisons de repos locales A  gestion privée46. De plus, la aison était biaisée au détriment des installations privées, car le coût des terrains, des immeubles et des équipements n'était pas inclus dans les chiffres des maisons de repos de l'administration, alors qu'il l'était dans le prix contractuellcment facturé par les institutions privées. Une autre étude a examiné les dépenses de construction et a découvert que le coût moyen d'un lit était de 61 500 dollars pour l'administration des anciens combattants, presque quatre fois plus que celui du secteur privé (commercial et associatif), soit 15 900 dollars47.
Une étude menée dans le Minnesota s'est attachée A  cent dix-huit maisons de repos en cherchant A  mettre en évidence des différences qualitatives entre les différents dispositifs. Elle rien a trouvé que pour quatre variables parmi quatre-vingt-seize variables qualitatives : les maisons de repos privées A  but lucratif comptaient plus de patients par chambre mais offraient une plus grande diversité de spécialités médicales et plus de services thérapeutiques que les maisons de repos publiques et associatives (privées sans but lucratif)- mASme si elles comptaient moins d'infirmières diplômées par aide-soignante que les institutions associatives48.

L'ADMINISTRATION DE L'ASSURANCE MALADIE

L'efficience respective des modes d'administration - public ou privé -de l'assurance maladie a aussi été étudiée. On s'est aperA§u qu'après un ajustement permettant la aison, le coût de traitement d'une demande, au cours de deux années consécutives, était supérieur de 35 % et 18 % pour l'administration publique. Quatre raisons sont avancées pour expliquer cette différence : 1) la concurrence en vigueur dans le secteur privé, qui pousse A  une efficience supérieure ; 2) des rémunérations plus élevées dans le secteur public, supérieures de 16 % A  47 % A  emploi correspondant ; 3) l'intérASt qu'ont les managers du secteur privé A  maximiser l'efficacité, ce qui contraste avec les pratiques de maximi-sation des budgets et d'avancement A  l'ancienneté des gestionnaires publics ; 4) une plus grande complexité administrative du secteur public, car le travail des fonctionnaires ne consiste pas seulement A  traiter les demandes mais comprend aussi des taches administratives supplémentaires liées aux tentatives du gouvernement pour contenir les dépenses médicales49.
Une élude sur les comnies d'assurances A  but lucratif ou non lucratif ayant contracté avec l'administration de la sécurité sociale pour le traitement des demandes de remboursement a montré que les firmes A  cation commerciale faisaient le travail plus vite avec un taux d'erreur moindre50.

MEDICARE
L'équité de Medicare, le programme du gouvernement fédéral pour les soins médicaux aux gens agés, est un vaste sujet, mais Goodman et Rahn ont fait une observation particulièrement intéressante : Medicare est discriminatoire envers les personnes dont l'espérance de vie est inférieure A  la moyenne. Ce détail méconnu concerne particulièrement les Noirs, qui sont surreprésentés parmi les cotisants de Medicare et sous-représentés parmi ses bénéficiaires. Un Noir male a une espérance de vie de 64,8 années A  la naissance, ce qui signifie que mASme s'il cotise au titre de Medicare pendant toute sa vie professionnelle, il doit s'attendre A  mourir deux mois avant de pouir en bénéficier. Goodman et Rahn recommandent une politique qui permettrait aux vieux de prendre en charge une plus large portion de leurs dépenses médicales plutôt que d'imposer davantage de taxes A  la population moins aisée en age de travailler. Plus précisément, ils proposent de privatiser Medicare grace A  la création de comptes d'épargne santé individuels. Des avantages fiscaux inciteraient les travailleurs A  ouvrir de tels comptes, qu'ils utiliseraient après leur retraite pour payer leur assurance maladie et autres frais médicaux51.

LE PLANNING FAMILIAL
Les programmes de limitation de la population lancés au Bangladesh et au Sri Lanka par un organisme bénéle privé utilisant des techniques de marketing social s'avèrent respectivement deux et cinq fois plus efficaces que les tentatives antérieures des organismes publics de ces pays52. Ces moyens seraient les plus rapides et les plus efficaces par rapport A  leur coût pour diffuser des informations de ning familial dans des pays en ie de développement ; ils auraient proqué une augmentation sensible de l'usage des contraceptifs.